پنج چرادر ترجمهٔ چاپی: بپرس سؤالات ۵ چرا
چرا این ابزار
جواب اول تقریباً همیشه نشانهٔ مشکل است، نه علت آن. «پرستارها آموزش نمی‌بینند» یک نشانه است. اگر همان را «حل» کنید، شش ماه بعد مشکل برمی‌گردد.
کار این ابزار ساده است: پنج بار پشت هم می‌پرسید چرا. هر بار یک لایه پایین‌تر می‌روید تا به چیزی برسید که اگر عوضش کنید، نشانه دیگر برنمی‌گردد.
عدد پنج مقدس نیست. گاهی سه بار کافی است و گاهی هفت بار لازم. نشانهٔ رسیدن این است که به چیزی برسید که در اختیار شماست؛ نه «چون بودجه نیست» که در اختیار شما نیست، و نه «چون آدم‌ها بی‌انگیزه‌اند» که خودش نشانه است، نه علت.
پیش‌نیازها
- یک نشانهٔ مشخص و قابل مشاهده. «اوضاع خوب نیست» شروع خوبی نیست.
- کسی در اتاق که فرایند را از نزدیک می‌شناسد، وگرنه هر پنج جواب حدس می‌شود.
اجرا
- نشانهٔ مشکل را بنویسید، اگر عددی دارید با عدد ۵ دقیقه
«در سه ماه گذشته، ۴۰٪ پرستاران بخش داخلی در دورهٔ آموزشی شرکت نکردند.» عدد کمک می‌کند بعداً بفهمید مشکل حل شد یا نه.
- پنج بار بپرسید چرا، و هر جواب را بنویسید ۲۰ دقیقه
هر «چرا» را دربارهٔ جواب قبلی بپرسید، نه دربارهٔ نشانهٔ اول. اگر حلقه‌ای را جا بیندازید، زنجیره می‌شکند.
- سر هر جواب بپرسید: این را از کجا می‌دانیم؟ ۱۰ دقیقه
اگر جوابی شاهد ندارد، کنارش علامت حدس بگذارید. زنجیره‌ای که وسطش حدس دارد، به علت واقعی نمی‌رسد.
- آزمون معکوس ۱۰ دقیقه
از پایین به بالا بخوانید: «چون این، پس آن.» اگر جایی جمله بی‌معنا شد، همان‌جا زنجیره پاره است.
- بررسی کنید به چیزی رسیده‌اید که در اختیارتان است ۵ دقیقه
اگر آخرین جواب «بودجه نیست» یا «فرهنگ سازمانی» است، یک بار دیگر بپرسید چرا. این‌ها معمولاً جای توقف نیستند؛ راه فرار از پاسخ‌اند.
مثال بالینی — مدیریت زمان NPO (ناشتایی)
بیمار زیاد ناشتا می‌ماند ← چون عمل دیر شروع می‌شود ← چون اتاق عمل شلوغ است ← چون بیمار زیاد است ← چون بیمارستان بزرگ است.
به جایی رسید که در اختیار کسی نیست. هر حلقه هم حدس بود، نه شاهد.
بیمار زیاد ناشتا می‌ماند ← چون بخش ساعت واقعی عمل را نمی‌داند ← چون برنامه صبح تغییر می‌کند و به بخش اعلام نمی‌شود ← چون کانال رسمی اعلام تغییر وجود ندارد ← چون هیچ‌کس مسئول اعلامش نیست.
آخرین حلقه چیزی است که می‌شود عوضش کرد، و هر حلقه به یک مشاهدهٔ مشخص وصل بود.
جهت راه‌حل عوض شد
زنجیرهٔ اول شما را به سراغ افزایش ظرفیت اتاق عمل می‌برد؛ زنجیرهٔ دوم به سراغ تعیین یک مسئول و یک پیام.
دام‌های رایج
- رسیدن به آدم به‌جای فرایند اگر انتهای زنجیره یک نفر است («چون فلانی کوتاهی کرد»)، معمولاً یک «چرا» کم گذاشته‌اید. بپرسید چرا آن فرد توانست کوتاهی کند.
- زنجیرهٔ بدون شاهد پنج حدس پشت سر هم، عمق پنج‌برابر نمی‌آورد؛ احتمال خطا را پنج‌برابر می‌کند.
- توقف روی بودجه و فرهنگ این‌ها معمولاً پایان واقعی زنجیره نیستند. یک بار دیگر بپرسید چرا.
- یک زنجیره برای مسئله‌ای که چند علت دارد اگر وسط کار دو جواب موازی داشتید، دو زنجیره بکشید. انتخاب یکی یعنی نیمی از مسئله را ندیدن.
خروجی
- محصول: یک زنجیرهٔ علت که هر حلقه‌اش شاهد دارد، و یک علت ریشه‌ای که در اختیار تیم است.
- نشانهٔ آمادگی: بتوانید زنجیره را از پایین به بالا بخوانید و جمله‌ها معنا بدهند.
- گام بعد: ورودی بیان مسئله و دروازهٔ ۴ در نقشهٔ Innovation A to Z.